根治“大處方”“多檢查” 同城同病“一口價”

今年5月，國家醫保局公布了疾病診斷相關分組(DRG)付費30個試點城市名單，涵蓋了4個直轄市和26個地級市。同時列出時間表，2020年模擬運行該付費方式，2021年啟動實際付費。

10月底，國家醫保局發布DRG付費國家試點技術規范和分組方案。這意味著DRG付費國家試點邁出關鍵性一步。

的確，DRG付費來了，且來勢迅猛。

按照國家醫保局醫藥服務管理司司長熊先軍對DRG付費的解釋，它將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“多檢查”，減少患者不必要的醫療支出，使參保者獲得更加優質高效的醫療服務，提升就醫滿意度。

轉變：從按項目付費到按病組付費

那么，什么是DRG付費?

DRG(Diagnosis Related Groups)的中文意為疾病診斷相關組，它實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。

在DRG付費方式下，依診斷、治療手段和病人特征的不同，每個病例會對應進入不同的診斷相關組。在此基礎上，醫保部門不再是按照患者在院的實際費用即服務項目支付給醫療機構，而是按照病例所進入的診斷相關組的付費標準進行支付。

疾病診斷相關分組是開展DRG付費的統一標準。為讓分組方案更科學，在制定中國版疾病診斷相關分組方案時，國家醫保局收集了30個試點城市6200萬份病例數據進行大數據統計分析驗證。

此次國家試點技術指導組，設在北京市醫保局。北京市醫保局醫保中心副主任鄭杰介紹，分組過程可分為3步：首先，按照患者疾病診斷分入26個主要診斷大類;其次，根據對患者所采取的治療方式，即手術、非手術操作、保守用藥進一步分入376個ADRG組(包含167個外科手術操作ADRG組、22個非手術室操作ADRG組、187個內科診斷組);最后，根據患者個體差異，如年齡、性別、并發癥和合并癥嚴重程度等最終分入約600～800個DRGs。

“DRG付費的是住院病例。”北京中衛云醫療數據分析與應用技術研究院院長、中國醫院協會民營醫院管理分會醫療質量評價部主任陳曉紅告訴記者。DRG以劃分醫療服務產出為目標，只有那些診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的病例，才適合使用DRG作為風險調整工具，較適用于急性住院病例。

需要注意的是，DRG付費不適用于以下情況：門診病例;康復病例;需要長期住院的病例;某些診斷相同，治療方式相同，但資源消耗和治療結果變異巨大病例，如精神類疾病等。

效果：實現醫院、醫保和患者共贏

醫保應用DRG付費所期望達到的目標是醫、保、患共贏：醫院診療行為更規范，醫療支出得到合理補償，醫療技術得到充分發展;醫保基金不超支，使用效率更加高效，對醫療機構和醫保患者的管理更加精準;患者享受高質量的醫療服務，減輕經濟負擔。

如何實現這樣的目標?為弄清這一問題，記者采訪了試點城市浙江金華市醫保局有關負責人周燕祥。自2016年7月，金華開始在市區7家主要醫院探索實施DRG付費改革。目前，金華定點醫療機構住院醫療服務全部按病組進行醫保支付。

作為當地醫保改革牽頭人，周燕祥告訴記者，過去醫保支付方式以項目付費為主，醫保部門和醫院間是購買服務與提供服務的博弈關系，醫保部門代表參保者購買醫療服務，醫院為盈利提供盡可能多的服務。這樣的醫保支付方式過于粗放，基金使用效率較低，并易出現過度醫療。

“DRG付費的實施，改變以往按項目付費的模式，轉向按病組付費，將藥品、耗材轉變為成本，將促使醫院、醫生改變以往給病人開‘大處方’，用貴重藥品、耗材和大型檢查設備等不合理醫療行為。”熊先軍認為，醫生將自覺規范醫療行為，提高醫療資源利用效力，積極尋求提質增效獲取合理的收益。

對于這一點，周燕祥表示贊同，“對醫療機構實行‘結余留用、超支承擔’的激勵約束機制，能倒逼醫院和醫生想辦法優化收入結構、降低醫療成本、重拾醫生勞動價值，將費用控制在合理范圍內，實現醫保從數量付費向質量付費的轉變。”

通過DRG付費試點，周燕祥注意到，這還有助于推動分級診療，“當同城同病同價后，在一些常見疾病上，專家多、醫療設備好的大醫院，由于人力物力成本較高，將回歸救治給付標準較高的疑難病和危重病。一些小病將下沉到基層醫院。”

關鍵：強化實時監管和事后監管

自疾病診斷相關分組(DRG)付費國家試點啟動以來，記者注意到，浙江、山西、山東等地區先后發文試行DRG付費，并在國家醫保局一省一城試點的基礎上擴大范圍。

其中，浙江提出在全省范圍內推行總額預算管理、重點實施 DRG付費;山西則明確，在加快推進醫保支付方式改革方面，將在三級綜合醫院逐步實行DRG付費;山東首批選取省本級和濟南、棗莊、東營等10個城市開展DRG付費省級試點。

各地實施醫保DRG支付方式改革時，國家醫保局公布的分組與付費技術規范在開篇編寫說明處提醒道，“需要具備一定的如病案質量、統一編碼和監管能力等基礎條件，同時還需要開展規范數據采集流程和審核等前期工作。”

對于醫院而言，陳曉紅表示，DRG付費的基礎是病案首頁，要注意提升病案質量，并加強對病案信息管理專業技術人員的培訓。

DRG付費能倒逼醫院降低成本，但不少人擔心這是否會導致醫院為控制成本而減少治療。對此，“國家版”分組與付費技術規范已有頂層設計，明確為避免并遏制可能存在的醫療機構選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務不足等現象，保證參保居民受益水平，醫保經辦機構應建立DRG付費監管考核制度，確保醫療機構產生期望的醫療行為改變、保證醫療服務質量和合理支付。

同時，DRG監管考核不僅僅側重結果，更重視過程，包括實時監管和事后監管。在DRG付費改革實施初期，由于經辦機構能力不足，信息化水平不高，大多采取事后監管的方式，即對門診或出院病人的診療過程和結算信息進行審核、稽查，發現不合理行為或不合理費用，對不合理行為或費用不予付費。