作為人身險賽道上異軍突起的“黑馬”，惠民保(城市定制型商業醫療保險業務)監管的一舉一動均牽引著市場的視線。6月2日，銀保監會發布《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》(以下簡稱《通知》)，列“負面清單”進一步壓實險企在惠民保項目中的主體責任。業內人士認為，新規劍指部分地區惠民保的保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算及部分險企業務經驗、風控能力不足等問題，能進一步規范惠民保相關經營行為，提升服務質量。
負面清單“劃重點”
自誕生以來，惠民保在國內“遍地開花”，僅去年便落地23省82地區179地市，共有111款產品上線，全國范圍內累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。
而據眾托幫聯合創始人龍格介紹，截至今年5月12日，2021年惠民保已“花落”19省56地134地市，推出69款產品，超過4000萬人參保，保費高達30億元。
與高增速伴生的，是惠民保推廣過程中的重重問題。據銀保監會相關負責人介紹，部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價。
同時該人士指出，定制醫療保險業務受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。
而在對于主體責任的壓實和經營行為的規范方面，《通知》采用了負面清單的形式列出監管重點查處的違規現象。
具體而言，此次《通知》指出，監管應重點查處的問題包括：保障方案缺乏必要的數據基礎;未按規定使用備案產品或未及時報告保障方案;參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本;違規支付手續費、經紀費或其他費用;夸大宣傳、虛假承諾、誤導消費者;拖賠惜賠;冒用政府名義進行虛假宣傳;合同期間內單方中途退出;泄露或違法使用消費者信息;其他違法違規行為等行為。
同時，《通知》要求保險公司對開展定制醫療保險業務負主體責任。總公司須審核保障方案并出具授權書、精算意見書和法律意見書，指導和督促分支機構依法合規開展業務，加強業務全流程管理，完善落實內部問責機制。在確定參與項目7個工作日前，保險公司應將保障方案報銀保監會派出機構，并于每年3月31日前向銀保監會派出機構報送上一年度項目運行情況報告。
另外，《通知》鼓勵保險行業協會充分發揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關工作，探索建立定制醫療保險服務規范，搭建交流平臺，實現資源共享，引導保險公司依法合規開展業務，提升行業服務效能。
“一城一策”因地制宜
除上述規定外，《通知》還要求險企開展定制醫療保險業務，應遵循商業健康保險經營規律，實行市場化運作，按照持續經營和風險可控原則，科學合理制定保障方案;因地制宜，保障方案體現地域特征，契合當地群眾實際醫療保障需求。鼓勵將醫保目錄外醫療費用、健康管理服務納入保障范圍;嚴格遵守監管制度，基于基本醫保和大病保險等有關數據合理預估投保人數規模，做好保費測算和保障方案制定。
有業內人士指出，城市定制型醫療保險的地域特征很強，應該堅持“一城一策”的原則，保障方案應體現地域特征，基于當地經濟發展水平、基本醫保和大病保險等有關數據，契合當地群眾實際醫療保障需求。
對此，中國精算師協會創始會員徐昱琛分析稱，各城市低保報銷政策，包括起賠點、報銷限額，報銷比例均有不一致。另外，不同城市居民收入水平不同，大病補充機制不同，醫保政策不一致。同時，各地居民年齡結構不同，如上海更老齡化、深圳年輕化，亦會影響惠民保的保費及保障范圍等;最后，不同城市社保差異也很大，若當地社保能打通醫保賬戶的支付，那么通常來說，城市的惠民保參與率至少可以在20%，甚至可能達到30%。
而在穩健經營及專業服務的提供方面，《通知》還提出險企應嚴格按照相關要求開展產品回溯工作，健全完善各項內部管理制度，運用科技手段有效提升運營管理能力;能夠在項目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務，具有與開展業務相適應的信息系統;嚴格做好風險提示，建立完善的回訪制度等。
“為規范相關經營行為，提升服務質量，我們擬制定和出臺相關的管理規范和監管措施。”銀保監會相關負責人表示，這是惠民保誕生的背景原因。另外，下一步，銀保監會將進一步引導行業發揮自身優勢，依法合規開展定制醫療保險業務，強化日常監管，規范經營行為，維護市場秩序，保護消費者合法權益。
記者 陳婷婷 周菡怡
