“去年初的時候，一瓶也就幾塊錢。現在連進價都快30元了，還是缺貨。”2019年2月20日，北京市大興區的一名藥店工作人員面對患者的詢問，言語之間有些無奈。
這位銷售人員提到的硝酸甘油片，心絞痛患者發作時在舌下含服，可以有效緩解癥狀，因此是患者的常備藥，也是“救命藥”。不過，目前北京很多社區藥店已經缺貨一段時間，店里也不清楚何時才能補到貨。
大連、南京、濟南、淄博等多個城市也陸續報出硝酸甘油片缺貨、漲價的消息。
據《財經》記者了解，常見的硝酸甘油片一瓶100片，每片0.5毫克，春節之前在藥店的進價已經漲到了20多元。一位藥店店員稱，今年有些藥也漲價，但沒有硝酸甘油片“這么狠”。綜合多家藥店及網上藥店信息，目前這一品規的硝酸甘油片市售價達到40元左右。
硝酸甘油片并非孤例，很多常用藥、急救藥也在漲價。最近幾個月，藿香正氣口服液、小兒消積止咳口服液、安神補腦液等中成藥出現提價現象，部分感冒藥也出現漲價;甲硝唑栓出現供貨不穩定的情況。
常用藥漲價的背后，既有限產、搬遷的無奈，也有壟斷、控銷的陰影。中國年產約1500種原料藥，發生壟斷、控銷行為的品種雖仍屬少數，但是已給相應制劑的生產帶來困難，不但造成漲價，甚至斷供，而承擔惡果的最后還是患者。
環保緊逼藥企
硝酸甘油片的生產廠家包括北京益民藥業有限公司、河北醫科大學制藥廠、山東信誼制藥有限公司等。環保趨嚴，藥企面臨壓力，最緊迫的是，在北京的原料藥生產企業被要求2017年底前退出北京市，集中搬遷到河北滄州的園區。
一位北京益民藥業有限公司的知情人告訴《財經》記者，去年開始北京已經不能生產原料藥，該公司的硝酸甘油原料藥生產也隨之停止，遷往滄州。但滄州的廠房建設仍需要時間。
藥的有效成分，就是原料藥，除了原料藥，再添加一些輔料，就是患者手中的一粒藥。原料藥的生產本身屬于制造業，上游是化工產品，生產會污染水和空氣。這類產品的環保管控趨緊。
受新《環境保護法》影響，原本環保欠賬就多的原料藥行業遭遇了“史上最嚴”的環保壓力。實力強的企業投入大量資金進行治理、改造生產線、搬遷，而一些管理不善、環保不達標的小企業雖也持有生產文號，但正在限產或主動停產。這導致原料藥生產成本上升，藥企便試圖從藥價上彌補。
北京藥企的搬遷和疏解，始于京津冀發展規劃的頂層設計。早在2015年4月，中共中央政治局審議通過《京津冀協同發展規劃綱要》，其中提到，推動京津冀協同發展是一個重大國家戰略，核心是有序疏解北京非首都功能，要在京津冀交通一體化、生態環境保護、產業升級轉移等重點領域率先取得突破。
由此，滄州醫藥產業園區迎來藥企陸續接洽、入駐，最早一批北京藥企在2015年已經簽約入園，2016年開始試生產。截至2017年11月，北京疏解一般制造業企業651家，整治“散亂污”企業6194家，包括部分化學原料藥企業。
一家北京藥企搬遷滄州，要上億元的投入，同時還得面對原料、輔料、包裝、人工等的漲價，由此藥企推出15片裝的硝酸甘油片，按以往的價格不到1元，但現價20元左右。
河北醫科大學制藥廠的銷售辦公室人員告訴《財經》記者，環保帶來的問題比較突出，硝酸甘油原料藥減產，這段時間即便有，賣的也是之前的存貨。
像硝酸甘油片這類急救藥物的困境在于，藥品的價格很低，但是需求量又不大，導致產品批量小、成本高，所以很多藥企不愿意繼續生產，怕賠錢。
作為救命藥，硝酸甘油片已經被部分地區列入短缺藥品清單中。例如，2018年11月，遼寧省發布易短缺藥品預警，該藥品因產能不足位列其中;2018年12月，內蒙古自治區將臨床必需、供應不穩定及價格上漲斷供的全區性短缺藥品58個列入短缺藥品清單，其中也包括硝酸甘油片。
北京益民藥業有限公司人士告訴《財經》記者，該公司小包裝的硝酸甘油片從去年12月就已經陸續供應了，但是在醫藥流通環節中可能涉及手續齊備等問題，導致藥店進貨暫時短缺。
“我們提前備了一些原料藥，想的是差不多能夠，但最后發現還是滿足不了市場需求。”上述人士說，若是按照以往的規格生產，儲備的原料藥很快就會不夠用。作為折中方案，該公司推出了15片裝的硝酸甘油片;等到今年“五一”左右新車間調試成功，原料藥能大批供貨，再恢復50片、100片的規格。
北京藥企遷往滄州園區后，產能將提升，廠房用地、生產資料價格低于北京。上述益民藥業人士說，搬遷后該企業的生產規模相較于原址有所擴大，預計能夠保障充足的原料藥及制劑供應。
原料藥貓膩
終端藥品漲價，制劑公司經常歸因于上游原料藥漲價。然而，《財經》記者調查發現，除了進口原料藥和一些稀缺品種漲價，涉及市場因素和關稅等問題，國內的一部分原料藥漲價，則是人為壟斷制造的稀缺。
某家公司把原料藥的采購全部買斷后定向銷售給幾家制劑廠，這種行為被業內稱為“控銷”或“包銷”。有些原料藥未必漲價，或者漲價的幅度也在合理范圍，但是一旦被控銷之后，其他的制劑廠商買不到原料，或者只能以高價購買原料藥，導致該企業的藥品成本上漲或斷供。北京東方比特科技有限公司總經理吳惠芳對《財經》記者說，這種控銷行為本身，實際上是制劑廠商彼此競爭的一種衍生手段。
有些原料藥企業出于利潤的考慮，愿意與包銷公司合作。比如某種原料藥，一年的需求量是100公斤，包銷公司給某原料藥廠80公斤的訂單，該廠的原料藥都賣給它，能夠保證利潤，即定銷定產。原料藥企業因此減少了很多無效工作。
一種原料藥會不會被控銷，取決于產量。受制于控銷公司的資金實力，控銷主要發生在原料藥小品種上。吳惠芳說，被包銷的原料藥，年產量上百噸的都很少，一般在五六十噸以下，甚至是10噸、20噸的品種，而且能正常生產的廠家少。
小品種的利潤低，與控銷公司合作既然能保證利潤，當然原料藥企業就吃下了定心丸。至于價格上漲以及下游制劑廠商的利益，并不在這一合作的考慮。
例如，部分感冒藥中含有氯苯那敏，一片中只加入4毫克，這個藥的總用量也不大，但是原料藥漲價也會分攤到感冒藥制劑上。吳惠芳說，含有氯苯那敏成分的藥品批準文號達到2200個，但是原料藥文號僅有6個，屬于典型的低劑量、廣應用，因而時常登上漲價、缺貨名單。
2017 年中國醫藥企業管理協會做過一次面向部分企業的問卷調查，根據企業反饋，因環保原因停產限產、市場壟斷控制銷售是造成部分原料藥供應緊缺和價格大幅上漲的主要原因。
針對時常發生的藥品短缺現象，2017年6月，原國家衛計委等九部委發布的《關于改革完善短缺藥品供應保障機制的實施意見》中提到，對屢查屢犯的短缺藥品及原料藥壟斷案件相關經營者，依法制定禁止其從事醫藥行業的措施。
原料藥壟斷的執法力度趨嚴。2018年12月，國家市場監管總局開出了原料藥領域反壟斷案件的罰單，對三家冰醋酸原料藥企業的共同提價壟斷行為作出行政處罰，沒收違法所得及罰款共計1283.38萬元;今年1月，湖南爾康、河南九勢兩家企業因撲爾敏原料藥壟斷行為，罰沒款共計1243.14萬元。
尊重低價藥的市場調節機制
藥企的生產成本在近幾年大幅增加，還因為正在進行的藥品一致性評價。一款藥通過一致性評價，需付出七八百萬元的成本;且通過一致性評價后，藥品生產的各項標準也提高了，高質量伴生著高成本。
企業的邏輯自然是，從提高銷售價中找補回來。但國內藥企現在還得擔心，將來藥價可能會被迫大幅度降低。
原因在于，通過一致性評價的藥品正在被納入帶量采購范疇。2018年11月15日開始，以上海為代表的11個試點地區的部分仿制藥，按本地所有公立醫療機構年度藥品總用量的60%-70%估算采購總量，由國家組織集中采購試點，參與的藥企以價換量，中標即可獲得試點城市的市場份額。
從聯合采購辦公室發布的藥品集中采購的中選結果看，有25個品種中選，中標者雖然獲得市場份額，但普遍降價。未中標的企業則會面臨丟失市場的壓力，且仍有可能要通過大幅降價爭奪剩余市場份額。
一場藥企價格博弈戰已經打響。以1月17日國務院辦公廳發布《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》為標志，從趨勢看，帶量采購影響范圍將逐漸擴大至全國。目前，已有中標藥企在試點城市之外也執行中標的低價。
“直觀的感受是，大部分高價的仿制藥在降價，少部分低價藥在漲價。”藥智網聯合創始人李天泉對《財經》記者說，對處于不同位置的藥品，價格漲跌上應該區別對待。
藥品定價在2015年6月1日取消了政府定價，多數藥品的價格由市場機制形成。雖說藥價放開，但藥品的價格主要參考公立醫院的藥價，因為公立醫院一直是藥品銷售的主戰場。前瞻產業研究院數據顯示，2018年上半年公立醫院售藥的市場份額最大，達到67.7%。
雖然零售藥店可以對藥品自由定價，但受制于公立醫院的競爭，藥店的藥價也會以醫院價作為參照。盡管不參與招標采購，但藥店的藥價也與招標價有著千絲萬縷的聯系。
為了藥價穩定，國務院辦公廳2015年2月發文，完善公立醫院的藥品集中采購，具體操作就是公立醫院將用藥需求匯總，經由省級藥品采購機構公開招標、采購，這一做法沿用至今。
然而，以往的藥品集采招標，多數只有對藥企價格的限定，而沒有對醫院進貨有數量要求，因此中標企業還是得派醫藥代表進醫院，推廣藥品，這達不到降低銷售費用的初衷。
此次帶量采購提出，醫院保證采購量，藥企降低價格，就是希望一舉壓縮中間渠道的推廣成本，擠出畸高的藥品銷售費用，將仿制藥帶回合理利潤空間。
短時期內，仿制藥企苦不堪言：一邊要追加投入上百萬元，參與一致性評價，一躍龍門后，前方的集中采購又壓低價格。再加上環保治理、搬遷等費用，這時還要終端降價，可謂百上加斤，重負難行。
業內分析，未來是否如政策預期真的擠出銷售費用的水分，保質保量地穩定生產，仍待觀察。
患者廣泛需要的廉價藥、低價藥，如果價格一直壓得太低，成本高于售價的話，藥企自然放棄生產，導致斷供。實際上，藥品的唯低價論并不可取，從百分比上看，低價藥的價格增長數倍，但多數的增長金額是幾毛錢、幾塊錢。
物價在漲，藥企人有時自嘲說，一包藥的價格還不如一瓶礦泉水。適當調價也是市場調節的體現。李天泉認為，如果不是惡意壟斷，而僅是因為要覆蓋成本的話，對低價藥適當提價應該寬容，避免更多藥品發生短缺。
中國化學制藥工業協會建議：擴大定點生產的低價藥、緊缺藥品種范圍，在注冊申請、仿制藥一致性評價等方面給予低價藥、臨床緊缺藥政策支持。
低價藥的供應影響公眾健康，但企業利潤也由此維系，因此找到平衡點很重要。
