為切實保障參保患者權益，加快推廣糖尿病門診特定疾病按人頭付費工作，促進定點服務機構規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，根據市政府有關精神，結合前期試點運行情況，市人力社保局就進一步完善糖尿病門特按人頭付費結算方法有關事項發出通知，并于7月1日起正式實施，屆時，本市將全面實行糖尿病門特就醫刷卡結算。
合理確定人頭費用
根據通知規定，醫保經辦機構根據糖尿病患者病情嚴重程度和醫保基金支付能力，以糖尿病患者首次簽約參加按人頭付費上一自然年度的糖尿病門特醫療費用為基礎，按照職工醫保和居民醫保兩個險種，分別核定定點服務機構的糖尿病人頭費用。
為保障糖尿病患者合理診療和定點服務機構合理利益，根據上一自然年度全市糖尿病患者門特費用分布情況(職工醫保、居民醫保分別核算)，分別以第二十五百分位數、第七十五百分位數，作為核定糖尿病人頭費用的最低值和最高值。患者上一自然年度的糖尿病門特醫療費用低于最低值的，按照最低值納入定點服務機構糖尿病人頭費用核定范圍;超出最高值的，按照最高值納入核定范圍。
本通知實施前，已按照《市人力社保局關于開展糖尿病門特按人頭付費試點工作的通知》開展試點的定點服務機構，其原有簽約患者的人頭費用，按照原辦法規定的人頭費用標準和簽約患者上一年度實際個人負擔金額核定。
定點服務機構應當根據患者病情實際，做好診斷分層和對癥施治，規范醫療服務行為，做好藥品供應保障，保證醫療服務質量，統籌使用糖尿病人頭費用，不得以患者上一年度實際發生費用作為制定臨床治療方案的依據。
完善付費結算方式
定點服務機構的糖尿病人頭費用，由患者個人和醫保基金共同支付。其中，患者個人支付部分，按照其實際發生醫療費用和現行醫保報銷政策計算，確保改革后患者個人負擔不增加、醫保待遇水平不降低;患者個人支付與人頭費用的差額部分，由醫保基金據實支付，不占用定點服務機構原有醫保預算額度。
為保障患者合理就醫需求，減輕患者墊付資金壓力，全面實行糖尿病門特就醫刷卡結算，取消刷卡結算限額。對于因故未能及時刷卡結算的，通過延遲刷卡方式報銷醫療費用。
本通知自2018年7月1日起執行，有效期至2020年3月31日。其中，前期按原辦法開展試點的定點服務機構，經醫保經辦機構與定點服務機構協商一致，可繼續按原辦法過渡執行至2018年12月31日。(郭曉瑩)
